Al responsabile del servizio sociale associato
dell’Unione dei Comuni del Barigadu
BUSACHI
Da presentare entro il 3 MAGGIO 2023

Oggetto: Domanda di accesso al programma regionale “Mi prendo cura” Anno 2023.
Il/La sottoscritto/a _______________________________________________	 nato/a a _____________________ (	___)il____________________ Codice Fiscale  _______________________________ Residente in _________________________ in via___________________________________, n. _____ recapito telefonico ____________________	cellulare __________________________ e-mail  ___________________________		In qualità di:
□ se medesimo (beneficiario nell’anno 2023)
□ coniuge
□ figlio
□ tutore legale
□ amministratore di sostegno
□ altro 	
del Sig./ra  _________________________________________ nato/a____________________________ (_______) il __________________________________, 
Codice Fiscale ____________________________ residente a ___________________________, in Via ___________________________, n. ________, Telefono __________________________, cellulare ____________________________ mail________________________________beneficiario del Programma “Ritornare a Casa PLUS”.
CHIEDE
Di essere ammesso/a al programma regionale “Mi prendo cura” per la seguente tipologia di intervento: 

 Beneficio economico riconosciuto dal Programma Regionale “Mi prendo cura” finalizzato al rimborso di medicinali, ausili e protesi che non siano forniti dal Servizio Sanitario Regionale e al rimborso della fornitura di energia elettrica e di riscaldamento che non trovano copertura nelle tradizionali a favore dei non abbienti;

 Acquisizione di servizi professionali di assistenza alla persona nelle more dell’attivazione del programma “Ritornare a casa PLUS”. 

A TAL FINE
Consapevole delle sanzioni penali derivanti da dichiarazioni non veritiere, di formazione e di uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R N° 445 del 28 Dicembre 2000 e della conseguente decadenza dei benefici di cui all’art. 75 del medesimo D.P.R.
DICHIARA
 Che la persona interessata è beneficiaria del Programma Regionale “Ritornare a casa PLUS” attivo nel 2023; 
 Che la persona interessata ha un’attestazione Isee sociosanitario anno 2023 pari a €________________; 
 Che in data ____/_____/_________ ha presentato domanda di attivazione di un nuovo progetto "Ritornare a casa Plus" formalmente acquisita dall'Ambito Plus di riferimento, valutata positivamente come da verbale U.V.T. N° ____________del ______________ed è in attesa dell’attivazione dello stesso da oltre trenta giorni;

□ A) Di aver sostenuto le spese certificate dai documenti giustificativi allegati, per l’annualità 2023

1.	□ Pagamento   fornitura   energia   elettrica   per   un   importo   di   €_________	di cui €  ___________________   rimborsato da altra misura;

2.	□ Pagamento fornitura di riscaldamento (gas, gasolio, legnatico, pellet, altro) per un importo d € __________________ di cui € _________________ rimborsato da altra misura;

3.	□ Pagamento medicinali, ausili e / o protesi ecc per un importo di €	_____________) di cui €  _____________________ rimborsato da altra misura.

4.	□ in quanto richiedente l’accesso al Programma Ritornare a casa Plus e in attesa da oltre 30 giorni per la sua attivazione, per il rimborso unicamente delle seguenti spese:

-	□ l'acquisto di servizi professionali di assistenza alla persona.

□ B) Che tali spese non sono coperte dal SSN e da altre misure a favore dei non abbienti; 

Chiede che il suddetto contributo avvenga mediante accredito su conto corrente intestato al beneficiario del progetto, presso la banca /posta _________________________________________ di cui si allega documento dal quale risulta il corrispondente IBAN.
Allega:
□ documentazione attestante il pagamento delle spese effettuate, fatture, scontrini fiscali, ricevute relative a fornitura di medicinali, ausili e protesi relativi all’anno 2022;
□ Copia documento di identità in corso di validità del richiedente (Tutore, amministratore di sostegno, Genitore, Figlio ecc.) e del beneficiario;
□ Decreto di nomina di tutela o di amministratore di sostegno (eventuale);
□ Documento dal quale risulti l’IBAN e il titolare del conto. Si precisa che il conto dev’essere intestato/cointestato al beneficiario.
□ Isee socio sanitario del beneficiario in corso di validità.

__________________, lì 	
                                                                                                                            Firma del Dichiarante

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Al di fuori delle ipotesi sopra richiamate, i dati non saranno comunicati a terzi né diffusi. 
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Dichiaro di aver ricevuto tutte le informazioni di cui all’art. 13 RGDP in relazione ai dati contenuti nell’allegata modulistica.

L’interessato al trattamento dei dati

_______________________________________________________________ (Firma per esteso)

___________________________, lì _______________________		

Firma richiedente/ Legale Rappresentante 
                                                                __________________________________________________________________